随着万赛维（盐酸缬更昔洛韦片）在免疫功能低下人群中的广泛应用，巨细胞病毒（CMV）对更昔洛韦的耐药问题逐渐凸显，尤其在长期接受预防治疗或复发感染患者中，耐药发生率约 5%-10%。CMV 耐药主要与病毒 DNA 聚合酶基因（UL54）突变（如 M410V、G460S、L595S 等位点）或 UL97 磷酸转移酶基因突变相关，导致药物与靶点结合能力下降，疗效失效。科学的耐药预防与精准应对策略，是保障万赛维临床价值的关键。
耐药预防核心措施：
严格把控用药指征：仅对 CMV 感染高风险人群（如 D+/R - 器官移植患者、CD4+T 淋巴细胞计数 μL 的 AIDS 患者）启动预防治疗，避免无指征滥用导致耐药菌株滋生。
优化剂量与疗程：遵循个体化剂量方案，避免剂量不足（如肾功能不全患者未及时减量）；预防疗程需根据风险等级调整，高危人群至少 3 个月，中低危人群避免过度延长疗程（>6 个月）。
动态监测病毒载量：治疗期间每 2-4 周检测 CMV-DNA 载量，若载量持续升高（>10⁴ copies/mL）或下降缓慢，及时调整方案，避免病毒长期复制诱导耐药。
联合免疫重建：在抗病毒治疗的同时，通过调整免疫抑制剂剂量、输注免疫球蛋白等方式，促进患者免疫功能恢复，减少病毒持续感染风险。
耐药应对策略：
耐药基因检测：一旦怀疑耐药（如治疗 4 周后病毒载量未下降 > 1 log），立即进行 CMV UL54 和 UL97 基因测序，明确耐药类型。
方案调整：对于 UL97 基因突变耐药者，可增加万赛维剂量（如诱导期 900mg 每日两次延长至 4 周）或联合膦甲酸钠（90mg/kg 每日两次静脉输注）；对于 UL54 基因突变耐药者，首选膦甲酸钠联合西多福韦（5mg/kg 每周一次静脉输注），同时避免与万赛维继续联用。
挽救治疗：严重耐药 CMV 病（如 CMV 肺炎、脑炎）患者，采用 “万赛维 + 膦甲酸钠 + 静脉免疫球蛋白” 三联方案，免疫球蛋白剂量为 400mg/kg 每周一次，持续 2-3 周，提升抗病毒协同效应。
二次预防：耐药患者病情控制后，避免再次使用万赛维单药预防，可选用膦甲酸钠口服制剂或联合伐昔洛韦，降低复发风险。
(责任编辑：香港祺昌医药公司)
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